EHBO Vereniging Winkel-Niedorp

Aanvraag formulier EHBO Hulpverlening

Via dit formulier kunt u EHBO hulpverlening aanvragen voor uw evenement.
Vul het formulier zo volledig mogelijk in, zodat wij contact met u kunnen leggen. Heeft u vragen kunt u een e-mail sturen naar: info@ehbohart-niedorp.nl.

!Let wel op! Uw aanvraag moet minimaal 2 maanden van ter voren zijn ingestuurd!!!

De velden met een * zijn vereist!!!

Naam Aanvrager:*
Email Aanvrager:*
   
Naam Evenement:*
Soort Evenement:*
   
Aanvang en duur van het evenment
Datum:* Als een evenement meerdere dagen bestrijkt, vult dit in het memoveld overige informatie
 
Aanvangstijd:*
Verwachte Eindtijd:*
   
Verwacht aantal deelnemers: Leeftijds indicatie deelnemers:
Verwacht aantal bezoekers:
Er wordt toegangsgeld gevraagd van de bezoekers.
   
Overige informatie van het evenement:
   
Locatie van het evenement
Locatie (adres):*
Over locatie*
Binnen Buiten Overig
   
Is er een EHBO ruimte aanwezig:*
Ja, Binnen Ja, Buiten Nee
   
Is er (stromend) water aanwezig:*
Ja, Binnen Ja, Buiten Nee
   
Is er andere ondersteuning aanwezig:
Beveiliging Brandweer Ambulance
Arts Verkeer Regelaars Politie
   
Gegevens voor EHBO ondersteuning tijdens evenement
 
Minimaal aantal EHBO-er
(Wat Staat in de vergunning):
Naam contact persoon*
Telefoonnummer contact persoon:*
Er is een AED aanwezig
Er wordt alcohol geschonken.
Er verhoogte risico's, namelijk:
   
Voorwaarden voor EHBO hulpverlening

Om ervoor te zorgen dat alle aanvragen voor hulpverlening tijdig worden afgehandeld, willen we de aanvrager erop wijzen dat het verzoek om assistentie via deze website bij de EHBO Winkel, Nieuwe Niedorp, uiterlijk 2 maanden vóór de datum van het evenement moet worden ingediend.

Bij spoedaanvraag wordt er:      € 25,00 extra in rekening gebracht.

Starttarief:                                         € 15,00

Uurtarief:                                              7,50 per hulpverlener/ per uur

Zon- en feestdagen:                      € 12,50 per hulpverlener/ per uur

Nachttarief (24:00-07:00):         € 12,50 per hulpverlener/ per uur

Administratiekosten:                     5,00 per evenement

Kilometervergoeding:                     0,28 per kilometer

AED kosten:                                      € 12,50 per evenement

Tent onkosten:                                 € 12,50 per evenement

De EHBO’ers komen inclusief rugtas met verbandmiddelen, welke per gebruikt materiaal appart inrekening zullen worden gebracht.

De EHBO vereniging Winkel, Nieuwe Niedorp vraagt bij aanvraag de organisatie, de vergunning van de plaatselijke gemeente ter inzage zodat er aan de eisen en regels van de EHBO ruimte/ post en hulpverleners per evenement kan worden voldaan.

De EHBO vereniging heeft ten alle tijden het recht om de status van het evenement te wijzigen zonder opgaaf van reden.

Wij verwerken de door u ingevulde gegevens zoals beschreven in ons 'Privacy Statement'  onder de AVG.

*Ik heb de voorwaarden gelezen en ik ga er mee akkoord.